Comune di Oricola

Provincia di L'Aquila

Al Settore Istruzione del Comune di …………………………

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in merito allo stato vaccinale di studente dell’asilo nido/scuola per l’infanzia per l’anno 2017/2018

Il/La sottoscritto/a: .............................................................. nato/a ........................................ il ....../....../............

C.F. ............................................................ residente a ...................................... in ..........................................

consapevole della responsabilità penale prevista dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e ai sensi del D.L. 7 giugno 2017, convertito con modificazioni dalla L. 31 luglio 2017, n. 119.

DICHIARA

che il/la seguente minore sul/la quale esercita la responsabilità genitoriale/tutela:

.............................................................................. nato/a ........................................................... il ....../....../............ C.F. ............................................... residente a .......................................... in ............................................ e che nell’anno scolastico 2017/2018 frequenterà:

l’asilo nido comunale, sezione ……..................…………;

la scuola per l’infanzia comunale, anno ………………....;

presenta la seguente situazione in merito agli obblighi vaccinali:

ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie previste dal legge in vigore per la propria età;

è esonerato da uno o più obblighi vaccinali per avvenuta immunizzazione (come da attestazione allegata);

 sono state omesse o differite una o più vaccinazioni (come da attestazione allegata);

 è stato richiesto all’azienda sanitaria locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non effettuate, con la seguente modalità (es. telefonica con esito positivo, mail, PEC, raccomandata A/R): ……………………………………………………….. in data ....../....../............;

SI OBBLIGA PERTANTO

a presentare, nel caso in cui non abbia già provveduto, entro il 10 marzo 2018 il libretto delle vaccinazioni vidimato dal competente servizio della ASL, il certificato vaccinale oppure l’attestazione avente data certa rilasciata dal competente servizio della ASL riportante l’elenco delle vaccinazioni effettuate.

Li ....../....../............, ………………………...........

Firma

……………………......………………………...

Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.